Псориаз у ребенка: лечить нельзя бояться

Чем младше пациент, тем осторожнее взвешивают каждый шаг в его лечении. И родители, и врачи разделяют общее желание: справиться с болезнью, но при этом не нанести вред растущему организму. Если псориаз у ребенка не поддается контролю мазями и ультрафиолетом, может потребоваться более глубокое вмешательство — системная терапия [1–4].

Эти слова окружает облако страхов и заблуждений, которое нередко мешает ясно увидеть всю картину и своевременно начать эффективное лечение. Во Всемирный день борьбы с псориазом разберемся в нюансах терапии псориаза у детей и развеем распространенные мифы.

Высыпания на коже при псориазе — это результат сбоя в работе иммунной системы. Она по ошибке запускает воспалительную реакцию, из-за которой клетки кожи начинают активно и бесконтрольно делиться [5].

У многих пациентов детского возраста псориаз протекает в легкой форме, а лечение ограничивается топическими (их также называют местными или наружными) препаратами. Однако примерно в трети случаев заболевание носит среднетяжелый или даже тяжелый характер, поэтому одна только топическая терапия не может справиться с воспалением, и требуется подключение других методов [6, 7].

Уход за кожей при псориазе требует времени и терпения. Если наружное лечение не дает результата, причина может быть не в самом препарате, а в том, что режим терапии не соблюдается. Например, мази — это еще и липкая кожа, характерный запах, следы на одежде. Для ребенка, а тем более подростка, это может быть источником неловкости перед сверстниками — и лечение начинают откладывать или пропускать [8, 9].

Прежде чем переходить к более серьезным вариантам терапии, стоит обсудить с врачом и эту сторону вопроса. Может потребоваться переосмыслить рутину ухода за кожей или рассмотреть более удобные опции местной терапии. Если лечение топическими препаратами проводилось правильно, но оно все равно не помогает, стоит спросить у врача и о других возможностях [8, 9].

Местная терапия часто воспринимается как самый безопасный вариант лечения: «Это же просто крем, а не таблетки или уколы». Может возникнуть соблазн, если кожа не улучшается, накладывать средство чаще и более толстым слоем либо растягивать курс лечения дольше положенного. Однако это не выход, а тупик, особенно при лечении гормональными средствами — топическими глюкокортикоидами (ГК) [8–11].

Таким образом, если наружная терапия не справляется, следующий шаг — не увеличивать дозу самостоятельно, а вернуться к врачу и обсудить, что делать дальше. Решением может стать смена препарата, назначение фототерапии или переход на системное лечение [10, 12].

Если мази и фототерапия неэффективны или противопоказаны, на помощь приходит системная терапия.

Первично их могут назначить детям с пустулезной или эритродермической формой псориаза, либо сопутствующим псориатическим артритом [1, 3].

С помощью системной терапии возможно добиться полного или почти полного очищения кожи от бляшек, когда другие средства оказываются бессильны. Такая перемена после затяжного периода воспаленной, зудящей и шелушащейся кожи может существенно улучшить психологическое благополучие ребенка и его семьи, повысить качество их жизни [1, 2, 10, 13].

Тем не менее системную терапию получают не все дети, которым она показана. Иногда родители не знают о такой опции, а в ряде случаев опасаются возможных рисков и не решаются на терапию, которую назначает врач [12].

Все-таки если топические средства уменьшают бляшки в месте нанесения, то системная терапия действует глубже — через иммунные механизмы в целом. Возникает закономерный вопрос: «А оправдано ли такое серьезное вмешательство, если речь идет всего лишь о пятнах на коже?» Думая так, некоторые родители предпочитают держаться кремов и мазей, даже если врач видит, что их эффекта недостаточно, и рекомендует системное лечение [9, 12, 14].

Однако бляшки — не единственное последствие иммунного сбоя [9, 12, 14, 15].

Несмотря на то что кожные проявления псориаза обычно привлекают больше всего внимания, важно помнить, что псориаз запускает воспаление во всем организме, и оно может отразиться на других органах и системах. Пациентам, в том числе детям, важно следить за общим состоянием здоровья и регулярно проходить обследования для выявления сопутствующих болезней [15].

Системное лечение ГИБП способно не только эффективно устранять высыпания на коже, но и снижать общий воспалительный фон. Есть данные, что это может повлиять на возникновение и течение сопутствующих болезней [18, 19]. Например, для людей с псориазом показано, что риск развития ПсА на биологической терапии в два раза ниже, чем на фототерапии, а субклиническое воспаление в суставах при переходе на биологические лекарства уменьшается [20, 21].

Этот миф происходит из путаницы, которая существует даже в профессиональных пациентских материалах. Нередко в одном и том же источнике можно встретить два, казалось бы, противоречащих друг другу утверждения: «ГИБП действуют точечно» — и тут же, через пару абзацев, «биопрепараты подавляют иммунную систему», без уточнения, что именно это означает.

Оба утверждения по-своему верны, но без объяснения связи между ними читателю остается только додумывать ее самому — и обычно он выбирает более простое и пугающее толкование: «раз есть риск, значит, иммунитет ослабляется целиком». Давайте же разберемся, как на самом деле влияет системная терапия на иммунитет.

Базисные системные препараты подавляют избыточную активность иммунной системы «широким фронтом» — то есть влияют сразу на несколько разных механизмов иммунного ответа [3]:

Метотрексат также применяют для борьбы с раком, а циклоспорин — для профилактики отторжения пересаженных органов. Однако в терапии псориаза эти препараты используют в значительно меньших дозировках, поэтому и действие их на иммунитет более щадящее. Они снижают иммунный ответ, но не «выключают защиту полностью» [23, 24].

Генно-инженерные биологические препараты, в отличие от базисных системных, действуют на иммунную систему более точечно. Они прицельно действуют каждый на свою конкретную мишень — одно из ключевых звеньев в воспалительной цепочке при псориазе. Эти мишени представляют собой сигнальные молекулы — цитокины [4, 13]:

Эти цитокины не являются «специальными молекулами псориаза», поскольку выполняют и другие функции. Например, ИЛ-17 в норме участвует в защите кожи и слизистых от грибковых инфекций, а ФНО помогает организму «удерживать в изоляции» очаги скрытых инфекций, включая туберкулез [26, 27]. Эффект ГИБП, блокирующих эти молекулы, достаточно специфичен [28].

Биологические препараты не подавляют весь иммунитет целиком. Они также и не вмешиваются во множество общих иммунных процессов, как базисные системные препараты для лечения псориаза. Их действие ограничивается прицельным воздействием на наиболее характерные для псориаза воспалительные пути, что позволяет заранее просчитать и контролировать конкретные, ожидаемые риски, а не иметь дело с непредсказуемым общим ослаблением организма [4, 28, 29].

Разработчики ГИБП продолжают искать способы сделать их действие еще более селективным. Так, у новых блокаторов интерлейкинов в целом более благоприятный профиль безопасности, чем у ГИБП первого поколения, подавляющих ФНО. В частности, крупное исследование, включившее десятки тысяч пациентов с псориазом, обнаружило, что на терапии блокаторами ИЛ-17 и ИЛ-23 риск развития и реактивации целого ряда инфекций, включая пневмонию и гепатит B, ниже [30].

За этим общим ощущением скрывается несколько разных, вполне конкретных опасений родителей. Разберем по порядку.

«Это же химия»

Под этим пугающим словом обычно понимают три вещи [9, 14]:

По факту: ГИБП — не химически синтезированные молекулы, а рекомбинантные белки (антитела), которые производятся живыми клетками. По происхождению это ближе к тому, как организм сам вырабатывает антитела, чем к синтетическим препаратам [31].

Они не накапливаются в тканях — распадаются, как и другие белки, с предсказуемым периодом полувыведения. И это не химиотерапия: цитостатики без разбора убивают быстро делящиеся клетки, а ГИБП нацеливаются на специфический сигнал избыточного деления клеток кожи, который провоцирует образование бляшек [23, 32].

Системная терапия базисными препаратами связана с рисками токсического действия на организм, особенно на печень. Выраженные риски повреждения почек не позволяют включить циклоспорин в арсенал препаратов для лечения псориаза у детей в Российской Федерации, несмотря на опыт эффективного применения циклоспорина у детей в других странах. По токсичности для органов и потребности в частом, обязательном контроле анализов крови ГИБП — более щадящая опция, чем базисные системные препараты [1, 2, 13, 15, 33].

«ГИБП — это гормоны, они повлияют на рост и развитие ребенка»

Эти опасения преимущественно относятся к системным глюкокортикоидам (ГК), которые реально могут тормозить рост ребенка [34], и к ацитретину, способному подавлять рост костей при длительном лечении высокими дозами [3].

Системных ГК стараются максимально избегать при лечении псориаза, особенно у детей. При неправильном применении — слишком частом, длительном или в дозах выше назначенных — местные ГК тоже могут всасываться в кровь и влиять на рост ребенка [1, 3, 11].

В отличие от глюкокортикоидов, биологические препараты не имеют ничего общего с гормонами. Отсутствие торможения роста подтверждают многолетние данные по препаратам класса блокаторов ИЛ-17 у детей с псориазом [35] и по другим ГИБП — у детей с ювенильным идиопатическим артритом [34].

«ГИБП — это прямой путь к онкологии»

В 2009 году американский регулятор в сфере здравоохранения — FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) — выпустил официальное предупреждение о риске лимфомы у детей на фоне терапии блокаторами ФНО. Причиной послужили 48 случаев лимфомы среди примерно 26 600 детей, получавших препараты этой группы по разным показаниям [36].

Большинство тяжелых случаев было связано с сочетанием блокаторов ФНО и тиопуринов у детей с воспалительными заболеваниями кишечника — такую комбинацию при псориазе не применяют. То есть неясно, были ли причиной заболевания блокаторы ФНО или тиопурины, а FDA на тот момент записало риск на счет всей группы препаратов целиком [36].

Более поздний и строгий анализ 32 230 пациентов с псориазом не обнаружил повышения риска онкологии ни для одного класса ГИБП по сравнению с людьми, вообще не получавшими биопрепараты. При этом у пациентов на блокаторах ФНО он оказался даже ниже, чем у тех, кто биопрепараты не получал [37].

«Биологическая терапия — это „эксперимент“ над ребенком, последствия которого никто не изучал»

Миф о том, что никто не следит за отдаленными последствиями лечения ГИБП и детей оставили на произвол судьбы с новыми препаратами, опровергают крупные многолетние исследования. Там, где не хватает данных по детям с псориазом, оценивают влияние тех же ГИБП на пациентов детского возраста при других заболеваниях или опираются на данные о псориазе у взрослых [2, 6, 38].

Есть данные и напрямую по пациентам детского возраста с псориазом. Метаанализ шести рандомизированных исследований не выявил у биопрепаратов повышенного риска нежелательных явлений по сравнению с плацебо [41], а отдельное сравнительное исследование детей и взрослых на терапии ГИБП не нашло каких-либо специфических именно для детей рисков [42].

То есть благоприятный профиль безопасности ГИБП у детей — это не отдельное допущение, а вывод, который подтверждают и клинические испытания, и реальный многолетний опыт лечения [2, 39–42].

Логика понятна: раз ГИБП — мощный инструмент, кажется разумным приберечь его на случай, если станет совсем плохо. Но у этой логики есть слабое место — она исходит из представления, что вариантов лечения мало и их легко «истратить». На практике это не так [9, 13, 14, 43].

На данный момент в биологической терапии псориаза у взрослых применяют 14 молекул с различными механизмами действия. В России зарегистрировано 10 ГИБП, шесть из которых одобрено для лечения псориаза у детей. Кроме того, существуют базисные системные лекарства и препараты на основе малых молекул. Разработка новых терапевтических вариантов при этом не останавливается [1, 44–46].

У части пациентов ответ на лечение действительно может со временем ослабевать — например, из-за выработки антител к препарату. Но и здесь есть хорошие новости: современные ГИБП разрабатывают с учетом этой проблемы. Блокаторы ИЛ-17 нетакимаб и секукинумаб спроектированы так, чтобы организм почти не распознавал их как чужеродные. Антитела в ответ на лечение ими вырабатываются менее чем у одного пациента из 200 [44, 47].

А если ответ на лечение все же угас — вернуть контроль над болезнью может помочь смена препарата, даже в пределах одной группы ГИБП. Переключение с одного ГИБП на другой — это рутинная практика, а не крайняя мера [48].

Бывает, что пациенты сами прекращают лечение ГИБП, даже если оно помогает достичь устойчивой ремиссии. Большинство из них в течение года-двух возвращаются к терапии — часто тем же препаратом. Лекарство в этом случае может работать уже не так эффективно, и шансы на возвращение эффекта зависят от препарата и причины отмены. Наибольшая вероятность в этой ситуации достичь очищения кожи на ≥ 90% у блокаторов интерлейкинов, среди которых лидируют анти-ИЛ-23 [49–51].

Другими словами, «истратить все опции и остаться ни с чем» — маловероятный сценарий. При потере эффекта одного ГИБП возможно снова обрести контроль над псориазом при переходе на другой препарат — благо выбор широкий и продолжает расти. И даже если терапию прерывали, эффект нередко удается вернуть, возобновив лечение тем же препаратом.

Хотелось бы, чтобы это было правдой, но псориаз — это хроническое заболевание, которое приходится лечить всю жизнь. Исключение составляет ряд случаев каплевидного псориаза. Это единственная форма дерматоза, которая может пройти даже без лечения. Тем не менее каплевидный псориаз может рецидивировать, а у половины пациентов переходит в хроническую бляшечную форму [1, 52, 53].

Более того, псориаз у ребенка с годами может усугубляться и требовать более интенсивного лечения. По данным регистра Child-CAPTURE, 14% детей были переведены с наружной терапии на фототерапию, а 23% — на системное лечение в среднем спустя 7 и 11 лет соответственно [7].

Рассчитывать, что псориаз у ребенка пройдет сам по себе, не стоит, но это не повод для отчаяния. Устойчивая ремиссия, которая может длиться годами, достижима. А там, где местные препараты и фототерапия не справляются, именно системное лечение, в особенности современными и эффективными ГИБП, может помочь добиться долгожданного облегчения симптомов и вернуть нормальное качество жизни [10, 13, 35, 46, 54, 55].

Мы начинали этот материал с фразы «лечить нельзя бояться» — знаменитой отсылки про запятую. В жизни ее обычно ставят родители вместе с врачом, и надеемся, что теперь делать это будет проще. В статье мы постарались пролить свет на тему системного лечения детского псориаза и показать, что многое из того, что пугает, не выдерживает проверки фактами.